お問い合わせ

入力・送信いただいたご予約希望日時は、確定ではございません。
当院からの折り返し連絡をもちましての確定となります。
その際、ご希望の日時からご変更をお願いする場合もございますので、ご了承くださいませ。

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

お名前 ※漢字でご記入ください
フリガナ ※カタカナでご記入ください
電話番号(半角) ※例)03-123-4567
Email(半角) ※例)taro@sample.com
性別 男 
症状 ※複数チェック可
虫歯の治療
歯周病の治療
ホワイトニング
歯のクリーニング
訪問診療
小児歯科
入れ歯の作製
予約希望日時1 月  日  時 
予約希望日時2 月  日  時 
予約希望日時3 月  日  時 
お問い合わせ内容

上記フォームより送信後に自動的に確認メールが送信されます。

確認メールが受信されない場合

迷惑メール防止の為の受信設定がされている可能性があります。( niconico-dental.com )のドメインに対して指定解除をお試しください。

確認メールは届いたが、折り返しの電話連絡がない場合

ご予約メール送信後から、休診日を除いて24時間経過後も医院から折り返しの連絡がない場合、通信エラー等のトラブルが発生している可能性もございます。お手数ですが、お電話にてご連絡頂きますよう宜しくお願い致します。